KOLOSTOMI

Pengertian
* Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses (M. Bouwhuizen, 1991)
* Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan feses (Randy, 1987)
* Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feses (Evelyn, 1991, Pearce, 1993)


Jenis – jenis kolostomi
Kolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara.

* Kolostomi Permanen
Pembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel ( dengan satu ujung lubang)

* Kolostomi temporer/ sementara
Pembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel.

Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar.

Pasien dengan pemasangan kolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen). Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses.

Perawat harus segera mengganti kantong kolostomi jika kantong kolostomi telah terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen. Perawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.
Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong kolostomi. Pada pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong kolostomi agar kulit pasien tidak teriritasi.

Pendidikan pada pasien
Pasien dengan pemasangan kolostomi perlu berbagai penjelasan baik sebelum maupun setelah operasi, terutama tentang perawatan kolostomi bagi pasien yang harus menggunakan kolostomi permanen.
Berbagai hal yang harus diajarkan pada pasien adalah:

* Teknik penggantian/ pemasangan kantong kolostomi yang baik dan benar
* Teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma
* Waktu penggantian kantong kolostomi
* Teknik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien
* Jadwal makan atau pola makan yang harus dilakukan untuk menyesuaikan
* Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktifitas pasien
* Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi
* Berbagai aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien
* Berbagi hal/ keluhan yang harus dilaporkan segera pada dokter ( jika apsien sudah dirawat dirumah)
* Berobat/ control ke dokter secara teratur
* Makanan yang tinggi serat

Komplikasi kolostomi

1.Obstruksi/ penyumbatan
Penyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi.

2.Infeksi
Kontaminasi feses merupakan factor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi.

3.Retraksi stoma/ mengkerut
Stoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan.

4.Prolaps pada stoma
Terjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan.

5.Stenosis
Penyempitan dari lumen stoma

6.Perdarahan stoma

Perawatan kolostomi

Pengertian
Membersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma , dan mengganti kantong kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan.

Tujuan
* Menjaga kebersihan pasien
* Mencegah terjadinya infeksi
* Mencegah iritasi kulit sekitar stoma
* Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya

Persiapan pasien
* Memberi penjelasan pada pasien tentang tujuan tindakan, dll
* Mengatur posisi tidur pasien (supinasi)
* Mengatur tempat tidur pasien dan lingkungan pasien (menutup gorden jendela, pintu, memasang penyekat tempat tidur (k/P), mempersilahkan keluarga untuk menunggu di luar kecuali jika diperlukan untuk belajar merawat kolostomi pasien

PERSIAPAN ALAT
1. Colostomy bag atau cincin tumit, bantalan kapas, kain berlubang, dan kain persegi empat
2. Kapas sublimate/kapas basah, NaCl
3. Kapas kering atau tissue
4. 1 pasang sarung tangan bersih
5. Kantong untuk balutan kotor
6. Baju ruangan / celemek
7. Bethadine (bila perlu) bila mengalami iritasi
8. Zink salep
9. Perlak dan alasnya
10. Plester dan gunting
11. Bila perlu obat desinfektan
12. bengkok
13. Set ganti balut

PERSIAPAN KLIEN
1. Memberitahu klien
2. Menyiapkan lingkungan klien
3. Mengatur posisi tidur klien

PROSEDUR KERJA
1. Cuci tangan
2. Gunakan sarung tangan
3. Letakkan perlak dan alasnya di bagian kanan atau kiri pasien sesuai letak stoma
4. Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien
5. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll)
6. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien
7. Meletakan colostomy bag kotor dalam bengkok
8. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma
9. Membersihkan colostomy dan kulit disekitar colostomy dengan kapas sublimat / kapas hangat (air hangat)/ NaCl
10. Mengeringkan kulit sekitar colostomy dengan sangat hati-hati menggunakan kassa steril
11. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma
12. Menyesuaikan lubang colostomy dengan stoma colostomy
13. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring sesuai kebutuhan pasien
14. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi
15. Merekatkan/memasang kolostomy bag dengan tepat tanpa udara didalamnya
16. Merapikan klien dan lingkungannya
17. Membereskan alat-alat dan membuang kotoran
18. Melepas sarung tangan
19. Mencuci tangan
20. Membuat laporan

Read More......

JANTUNG

JANTUNG
§ BATASAN JANTUNG
§ Merupakan organ muscular berongga dengan bentuk sedikit mirip pyramid (kerucut), dengan basis di atas dan puncak (apex) di bawah.
§ Terbungkus oleh pericardium dan terletak di mediastinum.
§ Pada basisnya jantung dihubungkan dengan pembuluh darah besar tetapi dalam keadaan bebas tak terbungkus pericardium.
§ Berat jantung 200 – 260 gr
§ Ukuran dan berat jantung tergantung umur, jenis kelamin, tinggi badan, lemak epikardium dan nutrisi seseorang


§ KEDUDUKAN JANTUNG
§ Jantung berada
§ di dalam cavum thorax,
§ di antara kedua paru,
§ di belakang sternum,
§ lebih menghadap ke kiri daripada kanan
§ Terletak pada mediastinum medialis dan sebagian tertutup jaringan paru
§ Bagian depan dibatasi oleh sternum dan iga 3, 4 dan 5
§ Hampir 2/3 bagian jantung terletak di sebelah kiri garis medium sternum
§ Jantung terletak di atas diafragma, miring ke depan kiri dengan apeks cordis berada paling depan rongga dada
§ Apeks dapat diraba pada ruang iga 4-5 dekat garis medioklavikuler kiri
§ Batas atas dibentuk aorta ascendens, arteri pulmonal dan vena cava superior
§ PERICARDIUM
§ Merupakan kantong pembungkus jantung dan pangkal pembuluh darah besar
§ Terletak dalam mediastinum medius dan posterior terhadap corpus sterni dan rawan iga II – VI.
§ Terbagi menjadi pericardium fibrosum dan serosum
§ Pada permukaan posterior jantung, lipatan pericardium serosum sekitar vena membentuk resessus yaitu sinus obliquus dan sinus transversus
§ PERICARDIUM FIBROSUM
§ Bagian fibrosa kantong dan berfungsi membatasi pergerakan jantung.
§ Pericardium ini bersatu dengan selubung luar pembuluh darah besar
§ Pericardium ini melekat dengan sternum melalui ligamentum sternopericardiale
§ PERICARDIUM SEROSUM
§ Terbagi menjadi
§ (1) Pericardium parietalis (membatasi dengan pericardium fibrosum = epicardium) dan
§ (2) Pericardium visceralis, dengan celah dinamakan cavitas pericardialis dengan sedikit cairan yang berfungsi sebagai pelumas untuk mempermudah pergerakan jantung.
§ BAGIAN PERMUKAAN JANTUNG
1. Facies sternocostalis (anterior)
2. Facies diafragmatica (inferior)
3. Basis cordis (posterior)
4. Apex cordis
§ Facies sternocostalis (anterior)
§ Dibentuk oleh atrium kanan dan ventrikel kanan yang dipisahkan oleh sulcus atrioventriculare
§ Pinggir kanan dibentuk oleh atrium dan pinggir kiri dibentuk oleh ventrikel kiri dan sebagaian auricula kiri
§ Ventrikel kanan dan kiri dipisahkan oleh sulcus interventicularis anterior
§ Facies diafragmatica (inferior)
§ Dibentuk oleh ventrikel kanan dan kiri yang dipisahkan oleh sulcus interventriculare posterior
§ Juga sebagian dibentuk dari atrium kanan pada tempat muara v.cava inferior
§ Basis cordis (posterior)
§ Dibentuk oleh atrium kiri dimana merupakan tempat bermuaranya 4 vena pulmonalis
§ Apex cordis
§ Dibentuk oleh ventrikel kiri dengan arah ke depan , bawah dan kiri
§ Terletak setinggi spatium intercostalis VI, yaitu 9 cm dari garis tengah
§ STRUKTUR ANATOMI JANTUNG
§ Jantung dibagi oleh septa / septum / sekat ventrikel dalam 4 ruang yaitu atrium kanan – kiri dan ventrikel kanan-kiri
§ Sesudah lahir tidak ada hubungan antara kedua belahan kiri dan kanan
§ Di setiap sisi ada hubungan antara atrium dan ventrikel melalui lubang atrioventrikuler dan padanya terdapat katup (valvula/valve) tricuspidalis (kanan) dan bicuspidalis (kiri = katup mitral)
§ ..... Lanjutan Struktur Anatomi Jantung
§ Tebal dinding jantung digambarkan terdiri dari 3 lapisan
§ Pericardium, pembungkus luar
§ Miokardium, lapisan otot tengah
§ Endokardium, batas dalam
§ Tebal dinding tidak sama
§ Dinding ventrikel paling tebal, dan kiri lebih tebal karena kekuatan kontraksinya lebih kuat
§ Sedangkan dinding atrium tersusun otot yang lebih tipis
§ ..... Lanjutan Struktur Anatomi Jantung
§ Sebelah dalam dinding ventrikel ditandai oleh berkas otot tebal dengan beberapa berbentuk putting (otot papillaris) dan
§ Pada tepi bawah otot ini terkait benang tendon tipis (chorda tendinea) yang mempunyai kaitan pada tepi bawah katup atrioventrikuler yang fungsinya menghindarkan kelopak katup terdorong masuk ke dalam atrium bila ventrikel berkontraksi
§ ..... Lanjutan Struktur Anatomi Jantung
§ Jantung terdiri dari jaringan yang memiliki fungsi kontraksi, dimana hampir seluruh berat jantung terdiri dari otot bergaris dan jika ia berkontraksi / relaksasi maka timbul perubahan tekanan di dalam jantung dan pembuluh darah sehingga menyebabkan pengaliran ke seluruh jaringan tubuh
§ ..... Lanjutan Struktur Anatomi Jantung
§ Tiap sel otot jantung dipisahkan satu sama lain oleh “intercalated disc” dan cabang2nya membentuk anyaman di dalam jantung .
§ Ini berfungsi dalam mempercepat hantaran rangsang listrik potensial di antara serabut, dimana terjadi karena intercalated disc memiliki tahanan aliran listrik potensial yang lebih rendah dibandingkan otot jantung lainnya
§ ..... Lanjutan Struktur Anatomi Jantung
§ Dengan keistimewaan jantung yang selalu berdenyut, maka sel jantung dilengkapi mitochondaria yang banyak untuk memproduksi energi dalam menunjang kerja jantung
§ ATRIUM KANAN
§ Terdiri dari rongga utama dan auricula
§ Sebagai tempat bermuaranya :
§ V. cava superior bermuara ke bagian atas atrium kanan dan tak berkatup
§ V. cava inferior bermuara ke bagian bawah atrium kanan yang dilindungi katup rudimenter yang tak berfungsi
§ Sinus coronaries
§ Ostium atrioventricularis kanan
§ VENTRIKEL KANAN
§ Berhubungan dengan atrium kanan melalui ostium atrioventricularis dextrum dan truncus pulmonalis melalui ostium trunci pulmonalis
§ Mendekati ostium terdapat infundibulum
§ Dinding ventrikel yang lebih tebal dari atrium, membentuk rigi seperti busa yang disebut TRABECULAE CARNAE yang terdiri dari 3 jenis : m.papillaris, moderator band dan yang sederhana
§ Terdapat valva tricuspidalis yang melindungi ostium atrioventriculare
§ Terdapat valva pulmonalis yang berbentuk semilunar yang melindungi ostium pulmonalis
§ ATRIUM KIRI
§ Terdiri dari rongga utama dan auricula
§ Membentuk sebagaian besar basis
§ Tempat bermuaranya 4 v.pulmonalis dan tidak punya katup
§ Ostium atrioventriculare kiri dilindung oleh valva mitralis
§ VENTRIKEL KIRI
§ Berhubungan dengan atrium kiri melalui ostium atrioventriculare dan dengan aorta melalui ostium aortae
§ Dinding ventrikel kiri > tebal dari kanan (tekanan darah intra-ventrikular 6 x lebih tinggi dari kanan)
§ Terdapat valva mitralis yang melindungi ostium atrioventriculare
§ Terdapat valva aortae yang melindungi ostium aortae
§ STRUKTUR PEMBULUH DARAH JANTUNG
§ V. cava inferior dan superior menuangkan darah ke atrium kanan
§ A. pulmonalis membawa darah keluar dari ventrikel kanan
§ 4 vena pulmonalis membawa darah dari paru-paru ke atrium kiri
§ Aorta membawa darah darah keluar dari ventrikel kiri
§ Penyaluran darah ke jantung
§ Arteri koronaria kanan – kiri meninggalkan aorta bercabang menjadi arteri kecil, mengitari jantung dan mengantarkan darah ke semua organ
§ Darah yang kembali ke jantung dikumpulkan sinus koronaria dan langsung kembali ke atrium kanan
§ Lubang dari aorta dan a.pulmonalis terdapat katup semilunar
§ Katup antara ventrikel kiri dan aorta disebut katup aortic
§ Katup antara ventrikel kanan dan a.pulmonalis disebut katup pulmonaris
§ SISTEM PERSARAFAN
§ Dipersarafi oleh serabut simpatis dan parasimpatis sistem saraf otonom melalui plexus cardiacus
§ Saraf simpatis berasal dari trunkus simpatikus bagian cervicale dan thoracacis bagian atas sedang parasimpatis dari n.vagus. Cabang dari urat saraf ini menuju nodul sinus-atrial
§ SISTEM PENGHANTAR JANTUNG
§ Jantung orang normal berkontraksi ritmis sekitar 70–80 x / menit pada orang dewasa istirahat
§ Proses kontraksi ritmis secara spontan berasal dari sistem penghantar yaitu penghantaran impuls ke berbagai bagian jantung, karena adanya perubahan potensial listrik pada pacemarker secara berurutan
§ Atrium berkontraksi dulu dan bersama2 diikuti kontraksi kedua ventrikel
§ Sistem penghantar jantung terdiri dari atas otot jantung khusus (seperti sel pacu jantung (sel P), sel Purkinje, sel transisional (sel T) dan myocardium sel, dimana sel-sel ini berhubungan melalui membran plasma dan intercalated disc).
§ Sel myocardium memiliki sifat yang paling khas yaitu
§ Otomatisitas : kemampuan sel myocardium untuk menghasilkan impuls mandiri secara ritmik dan mampu mempengaruhi perubahan denyut jantung (aksi kronotropik )
§ Konduktivitas jantung : kemampuan untuk cepat menghantarkan impuls cepat
§ Kontraktilitas : kemampuan untuk berkontraksi
§ Sistem penghantaran jantung terdiri dari:
§ Nodus sinoatrialis
§ Nodus atrioventricularis
§ Fasciculus atrioventricularis dan cabang terminal kiri-kanannya
§ Plexus subendokardial serabut Purkinje
§ Tempat kontraksi otot jantung dimulai (pacemarker)
§ Pacemarker ini kecil, membentuk seluruh tebal myocardium atrium kanan dan terletak pada sebagian atas sulcus terminalis tepat di sebelah kanan muara vena cava superior ke atrium kanan
§ Bila impuls dimulai, impuls jantung menyebar melalui myocardium atrium untuk mencapai nodus atrioventricularis
§ Terletak pada bagian bawah septum interatriale, tepat di atas perlekatan cuspis septalis valva tricuspidalis
§ impuls jantung dihantarkan ke ventrikel melalui fasciculus atrioventricularis
§ Penjalaran impuls di nodus atrioventriculare termasuk paling lambat sekitar 2/10 –5/10 m/dtk, disebabkan oleh :
§ Serabutnya amat kecil
§ Kurang permeable thd ion Natrium dan Kalium
§ Asal embryoniknya berbeda
§ Tidak semua impuls yang datang tepat pada saat refrakter relatif dan banyak yang terjadi pada periode refrakter absolut
§ Dengan adanya perlambatan ini memberikan kesempatan atrium untuk berkontraksi mendorong darah ke ventrikel sebelum ventrikel berkontraksi
§ Satu2nya hubungan otot antara myocardium atrium dan myocardium ventrikel
§ Berjalan turun di belakang cuspis untuk mencapai pinggir inferior pars membranacea septum interventriculare
§ Pada pinggir atas bagian muskulus septum pecah menjadi 2 :
§ Cabang kanan : turun pada sisi kanan septum interventriculare untuk mencapai moderator band, dengan cara ini melalui dinding anterior ventrikel kanan kemudian melanjutkan diri menjadi serabut Purkinje
§ Cabang kiri : menembus septum dan berjalan turun ke sisi kiri di bawah endocardium. Biasanya pecah menjadi 2 kemudian melanjutkan menjadi serabut Purkinje
PLEXUS SUBENDOKARDIAL SERABUT PURKINJE
§ Tersebar luas diantara serabut kontraktil myocardium
§ Sebagai penghantar impuls secara cepat dengan kecepatan 1,5 – 4 m/dtk
§ Waktu untuk menghantarkan impuls dari:
§ Nodus sinoatrialis ke nodus atrioventricularis: 4/100 – 6/100 m/dtk sebagai gelombang P
§ Sampai pada berkas His : setelah 1/10 dtk
§ Untuk mencapai otot ventrikel keseluruhan: 18/100 – 20/10 dtk sebagai interval PR
§ Aktivitas sistem penghantar dapat dipengaruhi oleh saraf otonom yang mempersarafi jantung
§ Simpatis
§ Parasimpatis
§ Memelihara atrium, ventrikel, nodus sinoatrialis dan nodus atrioventricularis
§ Memberikan pengaruh yang berlawanan dengan parasimpatis yaitu meningkatkan depolarisasi pada nodus sinuatriale sehingga sangat mudah mencapai potensial ambang sehingga tampak peningkatan produksi impuls dan meningkatkan permeabilitas membran semua jaringan penghantar sehingga hantaran dipercepat dan kekuatan kontraksi otot jantung meningkat.
§ Nodus sinuatriale dipersarafi melalui n. vagus kanan, cenderung memperlambat kecepatan pembentukan impuls pada pusat pace marker, yang terjadi karena ujung saraf parasimpatis mengeluarkan asetilkolin yang pengaruhnya
§ Menurunkan jumlah produksi impuls di nodus sinoatriale
§ Menurunkan kepekaan atrio-ventricular junction terhadap impuls / rangsang yang datang dari nodus sinoatriale
§ Nodus atrioventricularis melalui n. vagus kiri
§ Tidak memelihara otot ventrikel
§ Vaskularisasi pada sistem penghantar
§ Nodus sinoatrialis : a. coronaria kanan-kiri
§ Nodus atrioventricularis & fasciculus atrioventricularis : a. coronaria kanan
§ Cabang terminal kanan fasciculus atrioventricularis : a. coronaria kanan
§ Cabang terminal kiri : a. coronaria kanan –kiri
§ SIKLUS JANTUNG
§ Jantung berfungsi sebagai pompa
§ Dalam keadaan normal : 5 L / menit
§ Nadi : 70 – 80 x/ menit à 70 ml/x à 70 x 70 ml = 5 L
§ Pada saat olahraga 25 – 35 l / menit
§ CURAH JANTUNG
§ Adalah jumlah darah yang dapat dipompa oleh ventrikel / menit
§ Faktor yang berpengaruh :
§ Faktor jantung
§ Denyut jantung
§ Isi sekuncup (stroke volume)
§ Faktor aliran balik vena
§ DENYUT JANTUNG
§ Tergantung keseimbangan simpatis dan parasimpatis
§ Kronotropik : meningkatkan denyut jantung → Darah >> dipompa keluar jantung
§ Inotropik : isi akhir sistolik menurun
§ Dipengaruhi juga suhu badan, pH dan hormon
§ STROKE VOLUME
§ 70 ml
§ terjadi perubahan panjang serabut myocardium
§ preload : tekanan sistolik (tenaga pengisian)
§ afterload : tahanan (menghambat kerja jantung)
§ FAKTOR ALIRAN BALIK VENA
§ Terjadi karena:
§ Daya isap jantung
§ Kontraksi / relaksasi myocardium
§ Perbedaan tekanan v. kiri dan a. kanan
§ Tonus vena
§ Pompa pernafasan
§ FISIOLOGI SEL OTOT JANTUNG
1. Polarisasi (keadaan diam)
2. Depolarisasi (keadaan terangsang)
3. Repolarisasi (keadaan perbaikan)
§ POLARISASI (KEADAAN DIAM)
§ Membran sel mempunyai tahanan listrik yang tinggi
§ Muatan (+) (permukaan luar membran)
§ Muatan (–) (permukaan dalam membran)
§ Dipole 100 mvolt antara muatan (+) dan muatan (-)
§ Depolarisasi (keadaan terangsang)
§ Adanya stimulus, tahanan menurun, ion (+) ke dalam, ion (–) ke luar
§ Sel sebagai konduktor homogen sehingga seluruh sel terangsang dengan waktu 0,02 – 0.04 detik
§ Repolarisasi (keadaan perbaikan)
§ Otot yang aktif menjadi diam
§ Ion (–) ke depan, ion (+) ke belakang

Read More......